تب هموراژيك(خونریزی دهنده) كنگو – كريمه

تاريخچه بیماری:

تب هموراژيك – كنگو كريمه يك تب خونريزي دهنده ويروسي است كه اولين باربصورت حاد در طي سالهاي 1944- 1945 باعث ابتلاي بيش از 200نفر درمنطقه كريمه واقع در اوکراین ( اتحاد جماهيرشوروي سابق) شده است . عامل بيماري بعدها در سال 1956 بهمراه علائم مشابه در كنگو ( زئيرZair ) واقع در قاره آفريقا شناسائي شد. بهمين خاطر نام اين بيماري تركيبي از هر دو محل كريمه و كنگو انتخاب گرديد. نام ديگر بيماري نيز تب خونريزي دهنده آسياي مركزي  مي‏باشد.

امروزه در بيشتر كشورها بخصوص كشورهاي همسايه ايران ، ويروس اين بيماري ويا آنتي‏بادي مربوط به آن جداشده، از جمله در كشور عراق، پاكستان، تركيه، افغانستان، دوبي، كشورهاي عربي، قزاقستان، ازبكستان گزارشاتي در اين رابطه وجود دارد.

در ايران براي اولين بار در يك مطالعه روي كنه‏هاي جدا شده از دامها در سال 1978  ( كنه هاي Ixodidea وargasidae) در خراسان مشخص شد كه اين كنه‏ ها آلوده به ويروس عامل CCHF مي‏باشند. منشاء آن در آن زمان ورود دام ها ی آلوده از مناطق مرزی شرق کشور اعلام شد

در طي چند سال اخير بيش از صد مورد  انساني مظنون به بيماري و 45 مورد تاييد و 15 مورد فوت در استانهاي خوزستان، بوشهر، چهار محال و بختياري، سيستان و بلوچستان، آذربايجان غربي، يزد، كرمان، تهران، اصفهان و فارس گزارش شده اند. خوشبختانه اين بيماري در انسان كمتر يا بندرت اتفاق ميافتد اگرچه ميزان شيوع  درحيوانات بيشتر ميباشد.

در سال 1994 در امارات عربي مشخص شدكه كارگران كشتارگاه دراثر تماس با لاشه دامهاي بومي به بيماري مبتلا گشته‏اند. در آزمايش سرولوژيكي بوسيله ELISA اين دامها داراي آنتي‏بادي برعليه ويروس CCHF بوده اند. همچنين طي آزمايش Antingen. Capture  ELISA كنه‏هاي جمع‏آوري شده از روي اين دامها نيز داراي آنتي ژن ويروس CCHF  بودند.

در سال 1996 در آفريقاي جنوبي 15 نفر در اثر تماس با شترمرغ درمزرعه پرورش شترمرغ مبتلا شدند شترمرغ مانند ديگر پرندگان بعنوان مخزن بيماري بحساب مي‏آيد و از مقاومت نسبي طبيعي نسبت به CCHF برخوردار مي‏باشد.

در سال 1998 دو گزارش از بيماري وجود دارد يكي در پاكستان كه 4 نفر مبتلا شده كه دو نفر از مبتلايان در اثر اين بيماري تلف شدند ودر افغانستان نيز 19 نفر مبتلا شده و12 نفر از مبتلايان مردند.

بسته به موقعيت جغرافياي محل و اندميك بودن، اين بيماري در منطقه با حدت هاي متفاوتي ايجاد ميشود مثلا در آسيا بيماري حدت بيشتري دارد و همراه با تلفات مي‏باشد ولي در آفريقا كمتر تلفات گزارش شده است و حداكثر علائم خونريز ي  Phenomena   Hemorrhagic ويا حالتهاي خفيف Mild و يا مخفي Inapparent ديده مي‏شود.

مشخصات عامل بيماري:

عامل بيماري ويروسي از خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus مي‏باشد. اين ويروس داراي پوشش پروتئيني ( Envelop) است و قطر ساختمان ويروس nm100 – 85 مي باشد واز گروه RNA هاي يك رشته‏اي مي‏باشد.

(Enveloped Virion 85-100nm – Single Strand – negative Sense RNA)

مقاومت ويروس در برابر حرارت كم است ودردماي c  ˚56  بمدت 30  دقيقه از بين مي رود بنابر اين پختن گوشت و يا پاستوريزه كردن شير باعث از بين رفتن ويروس ميگردد، ضمنا ويروس مي‏تواند در خون بمدت ده روز در دماي c40 مقاومت كند. ويروس در محيط اسيدي مثلا اسيد استيك 2%  ( ويا محيط اسيدي ايجاد شده پس از جمود نعشي ) از بين مي رود و همچنين در برابر هيپوكلريت سديم يك درصد (Hypochlorite) و محلول 2% Glutaraldehyde و يا ضدعفوني كننده‏هاي فنوليك  Phenolic  5 تا 3  درصد، حساس مي‏باشد. صابون و مايعات يا مواد شستشو دهنده با اينكه ويروس از بين نمي برند ولي تا حدي ويروس را غير فعال مي‏كنند.

راه انتقال بيماري:

انتقال از طريق گزش كنه يكي از راههاي مهم ابتلاء بحساب مي‏ايد. كنه‏ها بخصوص اعضاي خانواده Hyalomma  (گونه ‏هاي مختلف Hyalomm SPP.) از طريق تخمدان آلوده در تمام مراحل رشد آلوده شده و عفونت ‏زا مي‏باشند. كنه بالغ از طريق تخمدان Transovarial ويروس را به نوزادان خود انتقال مي‏دهد. در فصل فعاليت كنه، اوايل بهار تا پائيز، احتمال آلودگي زيادتر مي‏باشد.

كنه‏ها از طريق گزش حيوانات مختلف از جمله گاو، گوسفند و بز (حيوانات اهلي)، پرندگان بخصوص شترمرغ- در مزارع پرورش شترمرغ حاوي ميزان زيادي كنه مي‏باشد-، جوندگان (حتي جوجه ‏تيغي) و… را مبتلا مي سازند.

غير از كنه‏، اغلب حشرات نيز با تغذيه ازخون دام‏هاي مبتلا ، مي‏توانند بيماري را به ساير حيوانات و يا انسان انتقال دهند. پرندگاني كه حاوي كنه باشند بخصوص پرندگاني كه بطور فصلي كوچ مي‏كنند مي‏توانند در صورت آلودگي بيماري را به نقاط مختلف پراكنده كنند، ضمنا دام دراثر تماس با خون يا ترشحات مبتلايان آلوده مي‏شود.

 انسان نيز در اثر تماس مستقيم ( پوششهاي مخاطي) با خون و ترشحات يا بافتهاي آلوده دام (بخصوص افرادي كه درصنعت دام نقش دارند از جمله دامپزشكان، دامپروران، كاركنان كشتارگاه) و يا كاركنان بيمارستان مثل پزشكان، پرستاران، بهياران، و…. در اثر تماس با افراد بيمار و يا وسايل آلوده آنها به بيماري مبتلا مي‏شود. ضمنا از طريق تنفس در تماس با دامهاي آلوده نيز امكان ابتلا وجود دارد.

علائم بيماري:

 پس از دوره كمون 3 تا 12 روزه عفونت خوني ويروس Viremia ايجاد مي‏شود دامها بندرت علائم كلينيكي نشان ميدهند و در اثر عفونت خوني ويروسي تب بمدت يك هفته در دام دوام مي‏يابد و گهگاهي در حالت حاد خونريزي در مخاطات و يا پرخوني ديده مي‏شود و پس از يك هفته دام بعنوان ناقل بيماري ويروس را از خود دفع مي‏‏كند.

اين بيماري درانسان به صورتهاي حاد، تحت حاد و خفيف يا فرم مخفي گزارش شده است در فرم حاد پس از عفونت خوني ويروس علائم تب و سردرد، درد عضلاني، لرز،گلودرد، دردشكم، تهوع و استفراغ، اسهال، پرخوني ملتحمه چشم و حساسيت به نور ديده مي‏شود و بين روزهاي سوم تا ششم از شروع علائم، دانه‏هاي قرمز جوش مانندي (Petechi) درسطح بدن بخصوص روي سينه و دست و پا و مخاطات بدن (دهان و واژن) ايجاد مي‏شود. در فرم شديد در اثر شدت بيماري لكه‏هاي خونريزي در زير پوست مشاهده مي‏شود كه بهمراه خون دماغ، استفراغ خوني، ملنا (مدفوع خوني در اثر خونريزي در دستگاه گوارش) و خونريزي رحمي مي‏باشد.

مرگ ممكن است در اثر تداوم اسهال و در نتيجه از دست رفتن مايعات بدن ، خونريزي مغزي و يا ادم ريوي و نارسائي ريوي اتفاق افتد و ميزان مرگ ومير 15-70% گزارش شده است. بيماراني كه بدن آنها در برابر بيماري مقاومت كند از روز دهم به بعد همراه با محو شدن لكه‏هاي خونريزي بهبودي مي‏يابند ولي دوره نقاهت ممكن است تا ماهها به طول انجامد كه بهمراه عوارضي مثل اختلال در CNS مانند مننژيت، رعشه و غش، كما و نهايتا خونريزي مغزي، سقط جنين، ريزش مو، تورم مفاصل و اعصاب، زردي در اثر تورم كبد، اختلال در بينايي و شنوائي، لخته گسترده داخل رگي(DIC) Disseminated intravascular coagulation   (بهمراه ضايعات كليوي، قلبي و مغزي) ميباشد.

روش تشخيص:

درهفته اول بيماري و درمرحله تب ميتوان با نمونه‏گيري از خون ويروس را جدا كرد همچنين مي‏توان ويروس را از نمونه‏هاي بافتي مثل بافت كبد، طحال، كليه، غدد لنفاوي جدا كرد.

 ويروس را مي توان در كشت سلولي تهيه شده از بافت كليه ميمون كشت داد و يا توسط آزمايش PCR  (Polymerase Chain reaction) اثر ويروس را در نسخه برداري معكوس Reverse Transcriptase  مشاهده كرد.

بوسيله آزمايشهاي سرمي نيز ميتوان به جستجوي آنتي‏بادي پرداخت از جمله مي توان از آزمايشهائي نظيرE LISA  ، IFA (Immunofluerescense Antibody) ،  خنثي سازي   ,Neutralizing ab CFT Compliment fixation test)- ثبوت عناصر مكمل-) استفاده كرد. معمولا پس از شش روز IgM  قابل اندازه گيري ميباشد و تا چهار ماه در خون باقي ميماند ولي IgG  را تا پنج سال ميتوان در خون بررسي كرد اما در حالتهاي فوق حاد و مرگ آور در ابتداي بيماري معمولا هيچگونه آنتي بادي در خون (قبل از شش روز) قابل اندازه گيري نمي باشد بنابراين تشخيص بر پايه جداسازي ويروس از خون وبافت ها بروش كشت سلولي ويا تشخيص آنتي ژن ويروس بروشهاي  IFA, EIA و

 PCR ( polymerase chain reaction) ميباشد.

همچنين با اندازه‏گيري SGOT و SGPT مي‏توان به عفونت ويروس در كبدViral Hepatitis پي برد معمولا در مبتلايان SGOT  بالاتر ازSGPT مي‏باشد.

درمان و پيشگيري:

 در درمان بيماران غير از مصرف داروي Ribavirin  كه براي درمان تب‏هاي هموراژيك باسندرم كليوي مؤثر مي‏باشد مي‏توان از تزريق خون، يا مايعات جايگزين آن جهت كنترل حجم خون و تزريق ويتامينها و … استفاده كرد.

Ribavirin  را مي‏توان بصورت خوراكي و يا تزريقي مصرف نمود. حتي در افراد در معرض خطر توصيه شده كه در جهت پيشگيري Prophylaxy  بصورت رژيم پيشگيري كننده بميزان 500 ميليگرم هر شش ساعت يكبار بمدت هفت روز خوراكي مصرف شود.

استفاده از پلاسماي ايمن Immune Plasma  كه تيتر بالايي از آنتي‏بادي خنثي كننده Neutralizing Ab  دارا باشد توصيه شده است.

جهت پيشگيري يك واكسن تهيه شده ولي هنوز بطور گسترده براي انسان بكار نرفته است. بهترين راه پيشگيري محافظت در برابر گزش كنه مي‏باشد. بخصوص افرادي كه در صنعت دام نقش دارند بايد اقداماتي جهت محافظت خود بخصوص در فصل بهار تا پائيز كه فصل فعاليت كنه‏ها مي‏باشد داشته باشند. توصيه شده كه دامها را موقعي به كشتارگاه بفرستند كه حداقل 14روز قبل با كنه تماس نداشته و هيچگونه تب و علائمي دال بر اين بيماري نداشته باشند. بنابراين بايد دامهاي پرواري را مرتب تحت نظر قرار داد و در طي دورة پرواري چندين نوبت سم‏پاشي يا از حمام ضد كنه استفاده كرد.

كسانيكه در صنعت دام نقش دارند (كاركنان كشتارگاه، دامپروران، دامپزشكان و …) بايد بوسيله پوشيدن دستكش و ساير لباسهاي محافظت كننده خود را محافظت نمايند و هر روز لباس و وسائل را تا حد امكان سم‏پاشي و ضدعفوني كنند.

وقتي بيمار مبتلا به اين بيماري در بيمارستان بستري شود خطر انتقال عفونت در داخل بيمارستان وجود دارد بايد اقدامات كافي جهت جلوگيري از آلودگي از جمله ايزوله كردن و قرنطينة شخص بيمار، ضدعفوني وسائل در دماي C  60 بمدت يك ساعت و يا استفاده از مواد ضدعفوني كننده جهت وسائل و اشياء كه حساس به حرارت مي‏باشند (از جمله ضدعفوني كردن توسط اتيلن اكسيد)، پوشيدن دستكش ضخيم يا دولا، كلاه، عينك و غيره…

چون كنترل و جداسازي دامهاي مشكوك به آلودگي (حاوي تعدادي كنه و داراي تب يا علائم ديگر) میسر نمیباشد و یا  نگهداري و قرنطينه مقدور نیست ، توصيه مي‏شود پس از اقدامات بهداشتي ضمن كشتار دام،لاشه را مستقيما به بازار عرضه ننمایند، بلكه با نگهداری حداقل 12 ساعت در یخچال یا سردخانه (دمای 4 تا 8 درجه سانتیگراد) و پس از طی مراحل جمود نعشي مورد مصرف قرار دهند.  بايد توجه كرد كه امعا، و احشائ دام ( شكمبه, روده و معده, كبد ) ومغز

بعلت تاخیر در ايجاد جمود نعشي بايد طبق ضوابط بهداشتي (نگهداری بیشتر از 24 ساعت در سردخانه) مصرف گردند .

هشدار بهداشتي : از خريد گوشتهاي بازرسي نشده بدون مهر دامپزشكي  ( كشتار غير مجاز ) خودداري كنيد.

References :

1.     Hoogstraal H. The epidemiology of tick-bome Crimean-Congo hemorrhagic fever in Asia, Europe and Africa., J Med Entomol 1979; 15: 307-417.

2.     Burney MI, Ghafoor A, Saleen M, Webb PA, Casals J. Nosocomial outbreak of viral hemorrhagic fever caused by Crimean hemorrhagic fever - Congo virus in Pakistan, January 1976. Am J Trop Med 1980; 29: 941-947.

3.     .Tantawi HH, AI-Moslih MI, AI-Janabi NY et al. Crimean-Congo haemorrhagic fever virus in Iraq: isolation, identification and electron microscopy. Acta Virol (Praha) 1980; 24: 464-467.